闭塞的意思
本研究结果表明，急性缺血性卒中患者行血管内治疗术后的前24小时内颈动脉支架闭塞并不少见，发生率约22%，与手术相关因素有关，包括残余狭窄率，支架成形术后是否行后扩张，以及是否达到颅内血流成功再通。——摘自文章章节【REF: Renú A, et al. Atherosclerosis. 2020 Sep 10;313:8-13. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.002.】
研究背景机械取栓术（MT）治疗急性缺血性卒中大血管闭塞的优点已在多个临床试验中得到证实，在这些试验中，没有证据表明伴发颈内动脉颅外段闭塞患者的治疗效果更差。急性缺血性卒中患者中约25-30%出现颈内动脉颅外段急性闭塞伴或不伴颅内近端大血管闭塞，这与临床预后不良有关。围手术期多种因素，如是否支架成形术后扩张和残余狭窄程度对支架早期闭塞风险的作用还没有得到充分的认知，因此澄清这些关系对于更好地理解术后24小时内支架闭塞的机制可能有积极意义。本研究目的是评估血管内取栓术后再灌注期间接受急性支架置入术的急性卒中患者中，支架置入后24小时内颈动脉支架闭塞的发生率、预测因素和预后意义。
研究方法回顾性分析2010年5月至2018年8月在我们中心入院的761例采取机械取栓治疗的急性ICA闭塞患者，其中接受ICA支架治疗的颅内大血管闭塞(LVO)患者共有99名被纳入研究，如流程图1所示：图1. 颈内动脉颅外段急性闭塞的治疗路线及流程图
介入治疗和围手术期处理：所有手术均在局部麻醉下进行，对烦躁的患者行镇静处理。术者为在颈动脉支架领域拥有20多年经验的不同神经介入医师。
颈动脉通畅状况评估：所有患者均在支架置入后24h内进行颈部及经颅多普勒超声检查。若超声检查怀疑术后颈动脉支架闭塞，则行CTA(n=16)或颅外MRA检查(n=6)。如果闭塞发生在血管内手术结束时，我们将其定义为立即闭塞；如果闭塞发生在血管内手术结束至第1天之间，我们将其定义为延迟闭塞。
研究结果99例急性颈动脉支架置入者纳入分析，其中68例(69%)为串联闭塞，11例(11%)为单发颅外段颈内动脉闭塞。人口统计学和基线变量的描述性数据如表1所示。
其中22例(22%)在随访时出现早期支架闭塞，其中3例(3%)为即刻闭塞，19例(20%)为延迟闭塞。支架闭塞与支架术后血管成形术的使用率较低[调整后的OR（aOR）=11.2，95%CI=2.49-50.78，p=0.002]、支架内残余狭窄增加（aOR=2.1，95%CI=1.38-3.06，p<0.001）、颅内再通不成功（aOR=13.5，95%CI=1.97-92.24，p=0.008）、90天临床预后差相关（mRS较差，aOR=3.9，95%CI=1.3-11.3，p=0.014；mRS>2，aOR=6.3，95%CI=1.8-22.7，p=0.005），并且与24小时症状性颅内出血的发生率增加有关（14%对1%，p=0.033）。
表1
与支架闭塞相关的手术因素：如表1所示，在单变量分析中，支架闭塞与血管内操作持续时间较长、支架植入后残余狭窄程度较高、支架成形术后扩张技术以及颈动脉夹层有关；与颈动脉血运重建术所需支架的数量、颅内串联闭塞位置或使用颅内机械取栓术没有显著差异。随访时颈动脉支架闭塞患者颅内再通成功率明显较低，再通时间明显较长。在多变量分析中，术后第1天随访与支架闭塞独立相关的变量有：手术结束时残余狭窄率、支架成形术后扩张效果不佳和手术结束时较差的mTICI评分。
支架闭塞与预后：在单变量分析中值得注意的是，随访时支架闭塞与较差的临床结果和较高的SICH发生率相关，如表1所示。与较差的临床结果显著相关的其他变量包括卒中严重程度增加、侧支循环不良、手术时间较长以及治疗结束时没有成功再通。如表2所示，延迟支架血栓形成与较差的临床结果相关，在初始串联闭塞患者亚组分析中颈动脉支架闭塞与较差的临床结果的相关性很明显；99名患者中有4名(4%)发生了SICH，术后第1天支架闭塞患者的发病率高于支架未闭患者(1%比14%，p=0.033)。单变量分析中与SICH相关的另一个变量是血管内治疗结束时没有完全再通。
表2. 支架闭塞预测的多因素分析
进入初始模型的变量为单变量分析中p<0.10的变量，最终的模型使用反向选择策略。Hosmer-Lemeshow检验表明最终模型具有足够的拟合优度(X2=8.775，p=0.269)。该模型总体上解释了37%(Cox和Snell R2)和56%(Nagelkerke R2)的颈动脉支架闭塞差异，并对88%的病例进行了正确分类。
研究结论本研究结果表明，急性缺血性卒中患者行血管内治疗术后的前24小时内颈动脉支架闭塞并不少见，发生率约22%，与手术相关因素有关，包括残余狭窄率，支架成形术后是否行后扩张，以及是否达到颅内血流成功再通。这与术后3个月后临床预后不良有关。总体而言，这些发现支持在支架置入后的第一个24小时内实施系统的血管随访研究，来检测支架内血栓，同时有必要对预防颈动脉支架闭塞的策略行进一步研究。
组 稿
张颖影 副教授
复旦大学附属华东医院
编 译
张仕成 医师
南京鼓楼医院
审 校
李子付 博士
上海长海医院
终 审
洪波 教授
上海长海医院
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