间歇性外斜视
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“ 视光门诊中，许多近视患者存在外斜的情况。部分患者由于斜视不断进展，近视度数涨幅更快，出现一系列视觉症状但是没有得到足够重视和解决，从而斜视加重，从外隐斜，发展成为间歇性外斜视，再发展成为恒定性外斜视，患者视觉功能以及视疲劳、立体视等方面产生较大改变。”
对于斜视患者，逐渐从早期进行关注以及干预，控制斜视进展，无论是患者视觉质量还是斜视以及近视进展，都会有比较好的效果，本文主要从间歇性外斜视患者常见临床特征、视力以及双眼视功能、分型以及评分等角度进行分享，对于斜视对双眼视觉的影响有一定的理解。
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间歇性外斜视患者临床表现
1、间歇性外斜视早期表现为
（1）注视远处物体时出现间歇性或恒定性外斜视,视近时可维持正常的眼位和双眼视功能。
随着疾病的进展：
（2）间歇性外斜视的出现频率和持续时间逐渐增加,融合和调节性集合功能逐渐减弱,注视近处时也可出现间歇性外斜视。
（3）即使患者有很好的融合控制能力,远近外斜视角度仍逐渐趋于一致,最后可发展为恒定性外斜视,并导致远近双眼单视功能不可逆性的丧失。
（4）除了视远时外斜视明显外,由于维持正常眼位需要代偿性融合功能被激活,因此,在患者注意力不集中、明亮光线或者疲劳时,均可表现出外斜视。
（5）间歇性外斜视的患者也可伴随其他眼球运动异常,主要是下斜肌功能亢进以及侧转的非共同性(水平侧转注视时外斜角度减小)。
2、间歇性外斜视区别于其他斜视有几个特征：
儿童中,虽然在眼球正位时有双眼视功能,却很少在眼位偏斜时出现复视这可能是由于单眼抑制,偏斜眼的物像被发育中的视觉系统所抑制，而新发病的间歇性外斜视成年人却经常会有复视的主诉。
阳光下喜闭单眼,其原因不明,可能是因为间歇性外斜视的患者在户外注视远处物体时,缺乏近视标刺激集合,且明亮的光线闪烁视网膜,影响了融合功能,从而表现出外斜。这时患者会闭上单眼避免复视和视混淆。临床上也观察到异常视网膜对应的患者中畏光的主诉要比正常视网膜对应的患者少。但 Wiggins和 Von Noorden却观察到畏光的现象虽然主要出现在间歇性外斜视的患者中,但是在恒定性外斜视、内斜视和正视的患者中也可出现,并且这些患者在闭单眼之前都没有复视出现。这可能是因为这些患者的双眼畏光阈值下降,而与患者是否存在异常视网膜对应无关。Jenkins也曾有一项有趣的观察,发现离赤道越近的国家,外斜视的发病率越高。
视物显小。当患者注视远处物体时,会用调节性集合来控制外斜视,而集合和调节会使物体看上去变得小而近。
02
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间歇性外斜视患者视力及双眼视功能变化
1.调节力的降低可能是外斜视的主要原因：视力间歇性外斜视的患者双眼视力通常正常。美国的一项研究中报道间歇性外斜视患者中弱视的发病率为4.5%,屈光不正的发病率及构成比也与同年龄段儿童相同。但也有研究认为,间歇性外斜视患者近视的发病率更高。在一项亚洲儿童的调查研究中发现,间歇性外斜视患者中近视的比率(43%)较内斜视患者明显增多。
近距离立体视正常,而远距离立体视不良。然而也有一部分的间歇性外斜视患者表现为亚正常的双眼视功能,近立体视下降11%-31%。因此间歇性外斜视患者必须联合进行远、近立体视检查。临床上也常应用立体视检查方法作为评估间歇性外斜视改善或者恶化的指标。目前临床多采用同视机检查远距离立体视,同视机因为非自然状态分离双眼,分视的双眼无共同视觉背景,斜视眼多被抑制,故无法准确测定隐斜和间歇性外斜视患者的立体视。国外学者多采用 Mentor随机点E及轮廓立体视检查法测定间歇性外斜视患者的远距离立体视,也可以用Frisby和 Frisby Davis远立体试验分别检测近和远立体视。立体视检测只应用于>4岁的患儿,更幼小的患儿不能很好的理解并完成测试,特别是远立体视检查。
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间歇性外斜视分型
1、基本型远近的外斜视角度相似。
2、外展过强型视远的外斜视角度大于视近的外斜视角度至少10PD。远近斜视角度的差别可能是由于高的调节性集合/调节比(AC/A),或者是近融合功能较强。AC/A的比值高是一种代偿机制,可有助于维持近注视时的眼位。近融合能力强是由于间歇性外斜视患者视近时的集合功能过强,这可使患者注视近处目标时应用简单的遮盖试验不表现出外斜视。而长时间遮盖单眼后视近时再应用三棱镜+交替遮盖试验检查,可以消除过强的近融合功能,有助于鉴别真性和假性的高AC/A。因此,外展过强型间歇性外斜视又可再分为“假性”和“真性”两个亚型。
①在类外展过强型(假性)患者中,融合被破坏后(遮盖单眼)或者注视放松时(戴正球镜),视近的外斜角度增加,表现出的斜视类型更像基本型;
②在真性外展过强型患者中,尽管融合和注视能力被调控,视近斜视角度仍然小于视远斜视角度。这些患者中,通常AC/A值较高。当应用这种方法进行鉴别后,实际上真性外展过强型间歇性外斜视相对更少见。对间歇性外斜视正确的分型是选择手术方式的重要因素。
3、集合不足型视近的外斜视角度大于视远的外斜视角度。
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间歇性外斜视–严重度分级:纽卡斯尔控制分数
纽卡斯尔控制分数(NCS)是一项稳定可靠的、临床敏感的分级儿童间歇性外斜视严重程的方法。
它将主观和客观控制能力测定整合到一个简单的分级系统,并修改Rosenbaum和Sai所阐述的眼位控制能力修订分级。评估时结合了家长或家庭医师(主观)观察到的斜视发生频率,以及在眼科门诊(客观)应用遮盖试验诱导眼位偏斜后,观察间歇性外斜视患者控制眼球正位的能力。
最早建立的NCS分数有8个级别(0~7),分数越高代表越严重。
家庭控制部分让父母或监护人将观察到的斜视出现频率进行分级。家庭控制能力为0~3。
诊所部分,应用遮盖试验打破双眼单视后,将恢复双眼视的难易程度进行分级。诊所控制分数,评估了远近两部分,范围为0-2。诊所控制分数2表示远近斜视自发出现或者任何形式的打破融合后出现斜视,而不恢复正位。
在⑩OXT研究中应用了修订的NCS分数评估斜视的控制情况。
这项研究在评估标准中未加人新的成分,只是将诊所控制能力中最严重的级别又分成两个部分即“去除遮盖后持续表现外斜”和“自发出现外斜”。因此,总的NCS分数范围改为了0~9。该修订增加了NCS分数对儿童性外斜视严重度分级的敏感性,分数越高表示斜视情况越严重。
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